信用卡郵購訂貨單

本人向龍音企業有限公司(13-016-1163-7)訂購電子材料一批，總價款為NT$ 元

整( 萬 千 百 拾 元整)，確實無誤，全部貨款由本人信用卡帳戶支付。

姓名： 身分證字號： 連絡電話：

消費日期：民國 年 月 日／寄貨地址：□□□

卡別：□VISA卡 □MASTER卡 □JCB卡 □聯合信用卡 ─請勾選

卡號： 發卡銀行： 有效期限：

持卡人簽名: (需與卡片背面簽名一致) CVC：

若公司行號需開立三聯式統一發票，請填寫下列資料─

公司全名： 統一編號：

　　　　　　　

授權碼： (消費熱線: 02-2242-8000 傳真: 02-2245-2890)

235 台北縣中和市圓通路367巷20弄19號1F

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刷卡付款注意事項 (授權碼一欄請勿填寫)：

貨款總金額＋郵費後必須再另加5％之稅款；─故你會多付3.5元─並記得索取統一發票。

發票上貨品之品名以「電子材料」為主，原本購買雜誌無法開發票，但現在也可列明電子材料。

貨款之大寫字體為：零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾。訂購貨品之細目可寫在本

單下方或另單填寫，再平郵寄至本公司（請勿傳真）即可。

※ CVC務必填寫，為信用卡16位卡號之外的末3碼，印在信用卡背面。

若自行列印本單，所有欄位均需本人親自填寫，不可利用電腦word程式key in。